WPATH World Professional Association for Transgender Health
WPATH World Professional Association for Transgender Health
A cura di Roberta Rosin e Gaia Stasi
Il 22 settembre 2022 la WPATH (The World Professional Association for Transgender Health, l’associazione internazionale per la salute delle persone transgender) ha rese note le nuove linee guida per la cura e la salute delle persone transgender e gender diverse attraverso la definizione dei SOC 8 (STANDARDS OF CARE). La nostra associazione, CON-TE-STARE, in attesa della traduzione completa, si impegna a tradurre e rendere noti i punti salienti delle linee guida, mettendo in particolare evidenza i cambiamenti e le novità rispetto alla versione precedente. Le linee guida tradotte in italiano saranno a breve disponibili per la consultazione attraverso un link.
Parlare di varianza di genere vuol dire addentrarsi in un territorio di frontiera. La frontiera rappresenta il passaggio da un paese all’altro. Ed è così che vorrei metaforicamente immaginare la strada che percorriamo quando parliamo di questo argomento.
Le persone con un genere non conforme a quello che ci si attende dalla loro natura biologica, attraversano una frontiera. Sono in viaggio da una vita, convivendo con un corpo non corrispondente alla percezione che essi hanno della propria identità. Trasportano un bagaglio doloroso, denso di paure e di aspettative per un futuro diverso, per quel luogo Altro verso il quale viaggiano e nel quale auspicano di trovare cittadinanza, dentro e fuori di sé.
Le tante discipline di cura che si incontrano per accogliere le persone con varianza di genere in una visione multidisciplinare lo fanno in un luogo simbolico di frontiera. Uno spazio di contatto in cui la psicologia, l’endocrinologia, la chirurgia, la pediatria, e tutte le altre discipline si armonizzano con l’obiettivo di accogliere efficacemente la richiesta di aiuto.
Anche gli operatori coinvolti a vario titolo nel percorso di transizione viaggiano. Attraversano la frontiera degli stereotipi e dei pregiudizi, mettendo spesso in discussione i criteri stessi attraverso i quali guardano alla realtà delle cose.
Dalle Luche C., Rosin R. (2017), Sconvolti. Alpes Italia, Roma
Capitolo 5
Assessment degli adulti
Questo nuovo capitolo offre una guida sull’assessment degli adulti TGD che fanno richiesta di interventi chirurgici per l’affermazione di genere (GAMSTs). Descrive e aggiorna i processi di assessment e i criteri che i professionisti sanitari possono seguire per suggerire GAMSTs agli adulti TGD.
Questo capitolo offre una guida all’assessment degli adulti transgender o gender diverse (TGD) che fanno richiesta di trattamenti chirurgici (GAMSTs) per conformare il proprio corpo alla loro identità di genere.
Gli adulti TGD sono persone che hanno superato la maggiore età nel proprio paese e che hanno una qualche forma di incongruenza di genere. Gli aspetti approfonditi nel Capitolo 6 – Adolescenti possono essere utili anche per i giovani adulti.
Questo capitolo include qualsiasi tipo di identità di genere e di transizione inclusi, ma non solo, maschio, femmina, non-binario, genere non conforme, agender e eunuco. La popolazione adulta TGD è eterogenea e varia anche a seconda dei propri bisogni clinici, della propria situazione biologica, psicologica e sociale e il loro accesso alle strutture sanitarie. Per questo, anche i GAMSTs devono essere adattati ai bisogni specifici delle persone.
Il seguente capitolo tiene in considerazione il fatto che esistono importanti differenze individuali e a livello locale per quanto riguarda questi ultimi aspetti.
L’identità di genere di un individuo è un’esperienza interiore che l’assessor cerca di indagare rispetto all’incongruenza di genere e cerca di capire se esistono, in concomitanza, altri disturbi mentali in modo da poter offrire alla persona TGD le informazioni necessarie per le GAMSTs, rischi e benefici associati e offrire supporto alla persona durante questi momenti di decisione e nel percorso di affermazione di genere.
Il processo di decisione, il ruolo della persona TGD e del professionista clinico (HCP) varia da caso a caso, il seguente capitolo offre suggerimenti generali e flessibili che possono essere utili ma devono essere sempre declinati in base al contesto specifico in cui sono applicate.
Suggerimento 5.1
Ci raccomandiamo che i professionisti che si occupano dell’assessment di adulti TGD per il percorso di affermazione di genere:
5.1a
Siano certificati dall’albo a cui sono iscritti e che abbiano, come minimo, una laurea magistrale o un attestato equivalente di training clinico che sia rilevante alla specificità di questo ambito e sia riconosciuto da un’istituzione di carattere nazionale.
5.1b
Per quanto riguarda i paesi in cui è richiesta una diagnosi per avere accesso ai trattamenti, è necessario che i HCP siano in grado di utilizzare in modo corretto le guide ICD per la diagnosi. Nei paesi in cui le più recenti ICD non siano ancora disponibili, altre tassonomie possono essere utilizzate; l’uso delle più recenti ICD dovrebbe rimanere un obiettivo primario in ogni caso.
5.1c
Siano in grado di identificare la compresenza di disturbi mentali o altri problemi di natura psicosociali e di distinguerli dalla disforia di genere, dall’incongruenza di genere e dalla non conformità di genere.
In questo caso l’HCP non deve per forza essere uno psichiatra, può anche essere un medico, l’importante è che abbia esperienza in questo campo. (Vedi capitolo 18 – Salute mentale)
5.1d
Siano in grado di stabilire la capacità di intendere e di volere delle persone rispetto al trattamento.
5.1e
Abbiano esperienza o una qualifica che permetta loro di stabilire gli aspetti clinici della disforia di genere, incongruenza di genere, non conformità di genere.
5.1f
Continuino a informarsi ed educarsi rispetto a questi temi.
Suggerimento 5.2
Ci raccomandiamo che gli HCP si confrontino con specialisti di altre discipline che abbiano esperienza e conoscenze nell’ambito di salute delle persone transgender, quando necessario.
I seguenti suggerimenti vengono fatti per quanto riguarda i prerequisiti per i trattamenti medici e chirurgici del percorso di affermazione di genere (tutti dovrebbero venir rispettati):
Suggerimento 5.3
Ci raccomandiamo che gli HCP che si occupano di assessment negli adulti TGD che vogliano intraprendere il percorso di affermazione di genere:
5.3a
Suggeriscano trattamenti medici richiesti dalla persona TGD solo quando l’esperienza di
incongruenza di genere sia stabilita e sostenuta, indipendentemente dal livello di disagio e distress (molti adulti TGD vivono questa condizione senza necessariamente riportare alti livelli di distress). Suggerire trattamenti medici alle persone con incongruenza di genere “stabile” porta a minori possibilità di tornare sui propri passi e interrompere il percorso. Quando si tratta di fare assessment, in questi casi, è sempre importante considerare non solo le linee guida ICD, ma anche la fase di vita della persona, la sua storia e situazione corrente.
5.3b
Assicurino completezza nei criteri diagnostici prima di iniziare il percorso di affermazione di genere, nelle regioni/paesi dove sia richiesta una diagnosi per avere accesso alla sanità.
5.3c
Identifichino ed escludano le possibil cause di un’apparente incongruenza di genere prima di iniziare qualunque tipo di trattamento.
5.3d
Assicurino di aver valutato e considerato tutte le possibili condizioni di salute mentale che possano impattare negativamente il percorso di affermazione di genere e i trattamenti medici, di aver discusso i rischi e i benefici di questi ultimi prima di prendere qualunque decisione rispetto ai trattamenti medici.
5.3e
Assicurino di aver valutato e considerato qualunque tipo di condizione di salute fisica che possa impattare negativamente il percorso di affermazione di genere e i trattamenti medici, di aver discusso i rischi e i benefici di questi ultimi prima di prendere qualunque decisione rispetto ai trattamenti medici.
5.3f
Valutino la capacità di intendere e di volere della persona riguardo, nello specifico, i trattamenti di affermazione di genere prima di iniziare i trattamenti. A questo proposito ricordiamo il dovere etico e morale del consenso informato. Il consenso richiede adeguate capacità cognitive per comprendere rischi e benefici di un trattamento medico e delle possibili conseguenze sia positive che negative, oltre alle informazioni riguardanti il trattamento di per sé. Bisogna considerare gli aspetti individuali e quelli del contesto in cui la persona è inserita per restituire un quadro generale e accurato delle possibil conseguenze positive e negative che il percorso di affermazione di genere può avere sulla vita della persona. Bisogna declinare il processo decisionale in modo specifico caso per caso. (Vedi Capitolo 11 – Ambienti istituzionali)
5.3g
Valutino la capacità dell’adulto TGD di capire gli effetti dei trattamenti sulla fertilità e esplorino insieme possibili opzioni per mantenere aperta la possibilità di riproduzione prima di iniziare il percorso di affermazione di genere.
Suggerimento 5.4
Ci raccomandiamo che gli HCP considerino insieme alla persona adulta TGD che voglia iniziare il percorso di affermazione di genere il ruolo della transizione sociale. La transizione sociale è un aspetto critico del percorso di transizione, ma non tutte le persone desiderano farla o sono in grado di affrontarla e, purtroppo, manca un piano chiaro riguardante la transizione sociale o se la transizione sociale viene rifiutata. Anche se la persona non si dimostra incline a voler fare la transizione sociale, bisogna comunque rendere noti gli effetti delle GAMTs senza di essa. E, in ogni caso, quando questa fosse la situazione, le GAMTs vanno affrontate con la cautela necessaria.
Suggerimento 5.5
Ci raccomandiamo che gli adulti TGD che rientrino nei criteri per avere accesso ai trattamenti medici e chirurgici di affermazione di genere richiedano l’opinione professionale di un solo esperto che abbia competenza in tale ambito. Più di una raccomandazione/lettera/diagnosi può essere utile solo quando effettivamente richiesta, in altri casi può sembrare solo ridondante e poco utile.
Suggerimento 5.6
Ci raccomandiamo gli HCP che si occupino di assessment di persone adulte TGD che facciano richiesta di gonadectomia considerino almeno 6 mesi di terapia ormonale prima dell’operazione, a meno che non siano presenti patologie o condizioni tali per cui la persona in questione non può sottoporsi alla terapia ormonale.
Suggerimento 5.7
Ci raccomandiamo che i professionisti che abbiano a che fare con adulti TGD che desiderano intraprendere il percorso di de-transizione e siano alla ricerca di terapie utili a questo fine (ormonali e/o chirurgiche) si avvalgano di un assessment multidisciplinare che includa anche il punto di vista di un altro HCP che abbia questa esperienza specifica. È importante che si consideri, insieme all’adulto-desister il ruolo fondamentale della transizione sociale.
La de-transizione è rara, ma ci sono casi in cui la persona decide di interrompere il percorso di affermazione di genere o retrocedere rispetto a questo. L’esistenza di questi casi, però non è in alcun modo una giustificazione per negare alle persone con genere non conforme la possibilità di accedere al servizio di assistenza e supporto per intraprendere il percorso di affermazione di genere. Data la scarsità di ricerca in questo campo, ancora non ci sono dati chiari disponibili, ma la cosa importante, anche in questi casi, è sempre offrire supporto alla persona che decide di fare la de-transizione.
Capitolo 6
Adolescenti
Negli ultimi anni, sempre più adolescenti si rivolgono a specialisti per questioni riguardanti il genere e in molti casi il sistema sanitario è ancora arretrato su queste tematiche. In questa versione degli Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, è stato creato un capitolo a parte per gli adolescenti, separandoli dai bambini per i seguenti motivi:
Aumento di segnalazioni di incongruenza di genere negli adolescenti
Aumento di studi sull’identità di genere e aspetti correlati degli adolescenti
I problemi unici di questa fascia d’età nell’affrontare queste tematiche
L’adolescenza è un periodo caratterizzato da repentini cambiamenti fisici e psicologici che fa da ponte tra l’infanzia e l’adultità. È un periodo caratterizzato da molteplici e significative differenze individuali, per cui è complesso individuare una fascia di età rigidamente definita per individuare questa fase del ciclo di vita.
Per motivi di chiarezza, in questo capitolo si farà riferimento agli adolescenti che hanno un’età compresa tra il primo sviluppo puberale e la maggiore età, anche se in alcuni casi sarà necessario fare riferimento a specificità per chiarire passaggi relativi alla transizione e al ruolo dei genitori/caregiver.
Gli adolescenti transgender, oltre ad affrontare le normali decisioni e cambiamenti che caratterizzano le persone in questo periodo, devono anche affrontare problematiche e decisioni relative al tema del percorso dell’affermazione di genere. La questione dello sviluppo di un’identità di genere coinvolge fattori biologici, sociali e psicologici a cui è sempre importante fare riferimento quando si ha a che fare con adolescenti transgender. L’identità di genere, per alcune persone, è un dato di fatto, cioè è chiaro quale sia sin dall’infanzia, mentre per altre si sviluppa e cambia nel tempo fino a raggiungere una maggiore stabilità.
In ambito clinico, sempre più adolescenti chiedono aiuto per questioni relative al genere. Tra questi, la gran parte non aveva espresso incongruenza di genere nell’infanzia. È fondamentale, quindi, evitare generalizzazioni e cercare di dare spazio all’individualità del singolo adolescente, in modo da costruire insieme alla persona e ai suoi genitori un percorso adeguato, fornendo quante più informazioni possibili riguardo ad esso.
Considerando la visione distorta dell’adolescenza dal punto di vista del senso comune, è importante che la ricerca si focalizzi sul raccogliere quante più informazioni possibili sull’efficacia dei trattamenti impiegati sin dall’adolescenza nei percorsi di affermazione di genere. In questo modo, è possibile mettere in luce quanto intraprendere un percorso di affermazione di genere proprio in uno dei momenti cruciali del suo sviluppo incida sul benessere della persona.
Breve sommario di affermazioni e questioni proprie del periodo adolescenziale:
Esplorazione dell’identità (in questo periodo l’identità si modifica e consolida, inclusa l’identità di genere; nota bene affermazioni 6.2 e 6.12b)
Consenso e presa di decisione (aspetti che in adolescenza devono tenere conto della valutazione dello sviluppo cognitivo, psicosociale ed emozionale dell’individuo; nota bene affermazioni 6.12c)
Coinvolgimento dei caregivers/genitori (gli adolescenti hanno bisogno di supporto, soprattutto considerando la portata delle decisioni riguardanti i trattamenti possibili per iniziare il percorso di affermazione di genere; nota bene affermazioni 6.11)
Affermazione 6.1
È importante che i professionisti che lavorano con gli adolescenti con gender diverse:
Abbiano un attestato o una laurea (riconosciuti a livello nazionale) che certifichi la propria competenza in questo campo
Ricevano training teorico e pratico per sviluppare expertise nella cura di bambini, adolescenti e le loro famiglie durante lo sviluppo
Ricevano training e siano esperti nel campo dello sviluppo e affermazione di genere in bambini e adolescenti, abbiano la capacità di valutare la capacità di intendere e di volere e abbiano conoscenza generale sulla diversità di genere lungo tutto il ciclo di vita
Ricevano training e sviluppino expertise riguardo lo spettro autistico e altri disturbi di sviluppo neurologico o che collaborino con un esperto
Continuino a formarsi in tutte le aree rilevanti per bambini e adolescenti con gender diverse e le loro famiglie
Affermazione 6.2
È importante che i professionisti che lavorano con adolescenti con gender diverse incoraggino e facilitino l’esplorazione e l’espressione di genere in modo aperto e rispettoso, in modo da dare spazio a tutte le possibilità senza favorirne una in particolare.
Affermazione 6.3
È importante che i professionisti che lavorano con adolescenti con gender diverse facciano una valutazione biopsicosociale della persona in modo omnicomprensivo, questo può essere fatto solo attraverso un atteggiamento collaborativo e supportivo.
Gli assessment multidisciplinari per i giovani in cerca di trattamenti medico-chirurgici includono i seguenti temi (che corrispondono ad alcune affermazioni presenti nel presente capitolo):
Sviluppo dell’identità: affermazioni 6.12a e 6.12b (contesto culturale)
Sviluppo sociale e supporto; intersezionalità: affermazioni 6.4 e 6.11 (aspetti situazionali e familiari)
Assessment diagnostico di possibili preoccupazioni riguardo la salute mentale e/o di sviluppo (affermazione 6.12d relazione tra identità di genere e disturbi mentali coesistenti)
Capacità di intendere e di volere, di presa di decisione (affermazione 6.12c)
Affermazione 6.4
È importante che i professionisti lavorino con le famiglie, le scuole e altri contesti rilevanti per promuovere l’accettazione di comportamenti altri di espressione di genere e di identità di genere non conformi degli adolescenti.
Pariseau et al. (2019) propongono alcuni esempi per implementare l’accettazione:
Azioni che supportano i giovani che si interessano ad attività e che hanno interessi riguardanti l’identità di genere
Comunicazione supportiva di fronte alla condivisione della propria esperienza di genere ed esplorazione della propria identità di genere dai giovani
Uso dei pronomi e nome richiesto
Supporto per i giovani che indossano vestiti/uniformi, acconciature e oggetti che dal loro punto di vista sono coerenti con la propria identità di genere
Comunicazione supportiva e positiva con i giovani riguardo ai temi di affermazione di genere ed esplorazione dell’identità di genere
Educazione rispetto a tematiche e questioni legate alla diversità di genere riguardanti i giovani, includendo informazione su come sostenere la causa dei giovani con gender diverse nella comunità, nelle scuole, nella salute e altri contesti
Supporto per i giovani con gender diverse nella loro ricerca di supporto con le comunità (esempio: gruppi LGBT)
Discutere, considerare ed esplorare possibili opzioni di trattamenti medici quando suggerito
Rinforzare le politiche antibullismo
Includere materiale ed esperienze inclusive del genere non binario
Servizi inclusivi a cui le persone non binarie possono accedere senza andare incontro a segregazione da parte dei coetanei con genere conforme (esempio: servizi igienici, spogliatoi)
Affermazione 6.5
È importante non fare ricorso da terapie di conversione con l’obiettivo di provare a rendere conforme l’espressione di genere di una persona con il sesso assegnato alla nascita.
Affermazione 6.6
È importante che i professionisti forniscano informazioni riguardanti chest binding e genital tucking, considerando rischi e benefici.
Affermazione 6.7
Si suggerisce di proporre trattamenti che inibiscano il ciclo mestruale nelle adolescenti con gender diverse che non desiderano procedere con l’assunzione di testosterone, che vorrebbero iniziare la terapia con il testosterone ma non hanno ancora iniziato o in concomitanza con la terapia con il testosterone.
Affermazione 6.8
È importante che i professionisti si assicurino di sviluppare una relazione significativa con l’adolescente, con i caregiver e di alimentare una relazione sana e supportiva tra adolescenti e caregiver che si protragga per tutta la durata dei trattamenti in età prepuberale, adolescenziale e fino all’età adulta.
Affermazione 6.9
È importante che i professionisti prendano in considerazione un approccio multidisciplinare quando si discute delle possibili terapie e del fatto che queste siano o meno appropriate per la persona di cui ci si sta occupando.
Affermazione 6.10
È importante che i professionisti che lavorano con adolescenti con gender diverse e adolescenti transgender che fanno richiesta di trattamenti medico chirurgici informino gli adolescenti delle conseguenze di questi trattamenti prima che li inizino.
Affermazione 6.11
È importante coinvolgere i genitori/caregiver durante l’assessment e trattamento, a meno che il loro coinvolgimento sia visto come una minaccia per la salute dell’adolescente.
Affermazione 6.12
È importante che i professionisti raccomandino di iniziare procedure di affermazione di genere agli adolescenti con gender diverse che ne fanno richiesto solo nei casi in cui:
6.12a
L’adolescente rispetta i criteri diagnostici per l’incongruenza di genere del ICD-11 nei casi in cui la diagnosi sia necessaria per avere accesso all’assistenza sanitaria. Nei paesi in cui non sia ancora stato introdotto il più recente ICD, possono essere utilizzante altre tassonomie, incoraggiando comunque di rendere possibile l’utilizzo dell’ICD-11 il prima possibile.
6.12b
L’esperienza di incongruenza di genere è nota e costante nel tempo (importante fare attività di assessment e fornire quante più informazioni possibili sul percorso di affermazione di genere e, soprattutto, sull’irreversibilità di alcuni trattamenti)
6.12c
L’adolescente dimostra di avere la maturità emotiva e intellettuale richiesta per dare il suo consenso/dissenso alle terapie. (Abilità richieste: comprensione della natura del trattamento, capacità di ragionamento sulle opzioni di trattamento e benefici/rischi, essere in grado di comprendere il significato delle decisioni prese, incluse quelle a lungo termine e i loro effetti, essere in grado di comunicare le proprie scelte)
6.12d
Gli eventuali disturbi mentali dell’adolescente che potrebbero interferire con i trattamenti o con la chiarezza della diagnosi o con la capacità di intendere e di volere sono stati approfonditi.
Quando un adolescente con gender diverse presenta forti tendenze suicide, disturbi alimentari, pratiche autolesioniste o altri disturbi mentali che mettono a rischio la sua salute, bisogna dare priorità alla sicurezza della persona.
La salute mentale può complicare l’assessment dello sviluppo dell’identità di genere e altri bisogni legati all’identità di genere.
La capacità di prendere decisioni riguardo al percorso di affermazione di genere che hanno conseguenze permanenti deve essere supportata da un pensiero orientato al futuro, con il supporto dei genitori/caregiver.
Quando ci si occupa di salute mentale durante un percorso di affermazione di genere è importante, ma non significa che le problematiche presenti debbano o possano essere risolti del tutto.
6.12e
L’adolescente è stato informato degli effetti legati alla riproduzione dei trattamenti proposti, tra cui la possibilità di andare incontro a infertilità e le possibili opzioni per preservarla.
6.12f
L’adolescente, per iniziare i trattamenti per la repressione dei cambiamenti puberali, deve aver raggiunto la Tanner stage 2 della pubertà.
6.12g
L’adolescente si è sottoposto ad almeno 12 mesi (o più) di terapia ormonale per l’affermazione di genere, per poter ottenere i risultati desiderati dalle operazioni chirurgiche (mastoplastica additiva, orchiectomia, vaginoplastica isterectomia, falloplastica, chirurgia estetica facciale) a meno che la terapia ormonale non sia desiderio della persona o ci siano problematiche legate alla salute.
Considerazioni relative all’età per le terapie ormonali e chirurgiche per gli adolescenti
A lungo l’età di per sé è stata considerata un indicatore di maturità cognitiva e psicosociale e utilizzata come un indicatore oggettivo per determinare la tempistica degli interventi (Ferguson et al., 2021). Alcuni trattamenti, in particolare quelli che comportano effetti permanenti, possono essere iniziati solo dopo il raggiungimento di una certa età.
La letteratura evidenzia come iniziare terapie di affermazione di genere con le persone più giovani che rientrano nei parametri indicati abbia effetti positivi. Rimane comunque poco da chiarire quali siano le tempistiche ottimali.
Le linee guida precedenti stabilivano che i trattamenti parzialmente reversibili di affermazione di genere potessero essere iniziati intorno ai 16 anni (Coleman et al., 2012; Hembree et al., 2009). Linee guida più recenti, invece, permettono di iniziare le terapie anche prima dei 16 anni, anche se ci sono pochi studi sulle persone adolescenti che hanno iniziato la terapia ormonale sostitutiva prima dei 14 anni.
Nonostante ci siano conferme sulla sicurezza dei trattamenti ormonali in età puberale, rimangono i dubbi riguardanti le conseguenze dell’esposizione agli ormoni nel tempo, ad esempio la diminuzione della densità ossea (aspetto che richiede approfondimento) (Klink, Caris et al., 2015; Finlayson et al., 2020; Schagen et al., 2020).
Capitolo 7 – Bambini
I seguenti Standards of Care riguardano i bambini con genere non conforme in età prepuberale e sono basati sui principi etici della ricerca e sulla letteratura. Nel seguente capitolo il termine HCP (health care professionals) è utilizzato in riferimento ai professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme. Il seguente capitolo utilizza il termine “genere non conforme” con la consapevolezza che la traiettoria dell’identità di genere non è lineare per le persone in età prepuberale, anche se lo è per alcune. Il termine “genere non conforme” include bambini transgender binari e con genere non conforme, così come quei bambini che alla fine non si identificheranno sempre come transgender. Il capitolo tratta aspetti legati a pratiche mediche e psicologiche appropriate per promuovere il benessere dei bambini con genere non conforme enfatizzando un approccio ecologico e sottolineando l’importanza della rete di supporto nello sviluppo di una sana identità di genere e benessere psicosociale. Si auspica che questo approccio sia utile per mitigare i potenziali rischi connessi alla salute mentale a cui le persone con genere non conforme sono esposte.
7.1
È importante che i professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme abbiano una formazione specifica sui temi di diversità di genere e sviluppo dell’identità di genere nei bambini e che abbiano almeno una conoscenza generale per quanto riguarda la diversità di genere durante il ciclo di vita. La conoscenza acquisita deve essere certificata e supportata dalla pratica e dalla supervisione di esperti.
7.2
È importante che i professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme vengano formati dal punto di vista teorico ed empirico e sviluppino expertise sui temi di salute mentale dei bambini e della famiglia durante lo sviluppo del bambino. I professionisti devono essere in grado di intervenire rispetto alla prevenzione di possibili traumi e promozione del benessere.
7.3
È importante che i professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme siano formati e sviluppino expertise riguardo lo spettro del disturbo di autismo e altre situazioni di neurodiversità o che collaborino con un esperto che abbia esperienza con bambini con genere non conforme neurodivergenti.
7.4
È importante che i professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme siano costantemente impegnati in un percorso di formazione personale sull’identità di genere dei bambini e sulle loro famiglie.
7.5
È importante che i professionisti che facciano attività di assessment con bambini con genere non conforme adottino un approccio multidisciplinare, in questo modo il percorso viene personalizzato, reso accessibile da più punti di vista e, in generale, è in linea con l’approccio ecologico e multidisciplinare qui proposto e incoraggiato. È importante avere un quadro chiaro della situazione: storia di vita del bambino e della famiglia, espressione di genere del bambino, salute mentale, sintomi di disforia di genere o incongruenza di genere o entrambi, isolamento sociale, supporto nel contesto allargato, aree di rischio, status di salute e socioeconomico della famiglia, storia di vita della famiglia, punti di forza e debolezza della famiglia e del bambino. Le informazioni sopracitate possono essere raccolte tramite: intervista, test, osservazione.
7.6
È importante che i professionisti che facciano attività di assessment con bambini con genere non conforme considerino aspetti rilevanti di sviluppo, quali funzionamento neurologico e cognitivo e sviluppo del linguaggio.
7.7
È importante che i professionisti che facciano attività di assessment con bambini con genere non conforme tengano conto dei fattori che possono vincolare l’identità e l’espressione di genere del bambino e/o della famiglia.
7.8
È importante che i professionisti che si occupano di salute mentale considerino attività di consulto o psicoterapia o entrambe per bambini con genere non conforme e la famiglia/caregiver quando famiglie e professionisti siano in accordo rispetto alla necessità di questo per il benessere del bambino e/o della famiglia. I casi in cui questi interventi si rendono necessari sono: evidenti sintomi di malessere psicologico nel bambino o la sua necessità di esplorare la propria identità di genere in un luogo protetto, situazioni in cui il bambino subisce pressione per esprimere la propria identità, situazioni in cui il bambino, anche per problematiche non relative al genere, trarrebbe comunque beneficio da attività di supporto per rafforzare le proprie risorse e capacità, oppure la necessità di supporto esterno può essere espressa direttamente dal bambino. Le famiglie si interessano a queste attività di consulto per ricevere supporto, poter offrire a loro volta supporto e avere maggiori informazioni in proposito ai temi relativi al genere.
7.9
È importante che i professionisti che offrono servizi di consulto e psicoterapia o entrambi a bambini con genere non conforme e alle loro famiglie lavorino anche sui contesti in cui il bambino è coinvolto e con gli altri individui importanti per il bambino in modo da sviluppare la sua resilienza e il suo benessere psicologico.
7.10
È importante che i professionisti che offrono servizi di consulto e psicoterapia o entrambi a bambini con genere non conforme e alle loro famiglie offrano un servizio appropriato all’età della persona con cui si incontrano sui temi dell’identità di genere e il suo sviluppo.
7.11
È importante che i professionisti, quando i bambini si avvicinano alla pubertà, diano informazioni ai bambini con genere non conforme e alle famiglie informazioni riguardanti terapie ormonali e gli effetti di queste sulla fertilità e sulle opzioni per preservare la fertilità.
7.12
È importante che i genitori/caregiver e professionisti rispondano in modo supportivo al desiderio dei bambini di essere riconosciuti secondo il genere che rispecchia quello che sentono proprio. Questo è un cambiamento che include anche la sfera sociale del bambino che cambierà: nome, pronomi, documenti, spogliatoi e bagni usati nei luoghi pubblici, partecipazione in attività, espressione di genere, comunicazione della propria identità di genere con gli altri. Tutti questi cambiamenti seguiranno le tempistiche individuali del bambino con genere non conforme.
7.13
È importante che i professionisti e i genitori/caregiver supportino i bambini nel continuare ad esplorare la propria identità di genere lungo il corso dell’età pre-puberale, indipendentemente dalla transizione sociale che potrebbe eventualmente comportare, dato che l’identità di genere dei bambini con genere non conforme può variare nel tempo.
7.14
È importante che i professionisti discutano dei possibili rischi e dei benefici che comporta la transizione del bambino con genere non conforme dal punto di vista sociale con le famiglie che la stanno considerando. È importante essere pronti a intervenire per promuovere costantemente il benessere del bambino monitorando il suo sentire e la sua esperienza nei contesti in cui vive. I professionisti devono essere pronti a guidare i genitori in questo percorso di supporto e aiuto al bambino, così come devono essere in grado di supportare il bambino.
7.15
È importante che i professionisti considerino di collaborare con altri professionisti e organizzazioni per promuovere il benessere dei bambini con genere non conforme e minimizzare le avversità a cui potrebbero andare in contro.
Capitolo 8 – Nonbinary
Il termine “nonbinary” è utilizzato come termine generale e omnicomprensivo di ogni forma di non conformità di genere. È una parola che acquisisce significato nel mondo occidentale, anche se a volte può essere impiegata anche per fare riferimento ai generi specifici di alcune culture e non occidentali. Con questo termine si fa riferimento alle persone che percepiscono la compresenza di più generi allo stesso momento o in momenti diversi (es. bigender), a quelle che non hanno una specifica identità di genere o hanno una identità di genere neutra (es. agender), a quelle che hanno un’identità di genere che unisce e mescola elementi di altri generi (es. demiboy, demigirl), e/o a quelle che hanno un’identità di genere variabile (es. genderfluid). Naturalmente, si tratta sempre di uno spettro di identità di genere su cui le persone si muovono a vari livelli. Esiste comunque anche l’identità di genere nonbinary.
Prima di questo specifico termine, ne sono stati usati altri, quali “genderqueer” (dagli anni ’80) e “transgender” per fare riferimento alle persone con genere non conforme, senza considerare il fatto che non tutte le persone con genere non conforme non si considerano transgender. Il termine nonbinary è quindi da preferire.
Nell’uso della lingua inglese, le persone nonbinary utilizzano pronomi quali: they/them, oppure i cosiddetti neopronomi (e/em/eir, ze/zir/hir, er/ers/erself), combinazioni di questi, oppure esclusivamente he/him o she/her oppure preferiscono evitare di utilizzare qualsivoglia pronome personale e limitarsi a usare il proprio nome. In altri contesti, diversi da quello inglese, si possono osservare altri tipi di adattamento linguistico oppure ancora in alcune culture già il linguaggio di per sé contempla una terminologia neutra (nel senso di non associata in modo diretto al genere o al sesso). Queste variazioni nel linguaggio influenzano l’esperienza di non binarismo di genere delle persone e la loro interazione con gli altri.
Recenti studi hanno messo in luce (Burgwal et al., 2019; James et al., 2016; Watson et al., 2020) che le persone nonbinary rappresentano tra il 25% e il 50% della popolazione transgender e nella maggior parte dei casi si tratta di giovani. Ancora, da altri studi è emerso che le persone nonbinary sono in generale tendenzialmente più giovani degli uomini e delle donne transgender e, di solito, si tratta di persone AFAB. Queste osservazioni sono però da considerare con la dovuta cautela, data la complessità e varietà di variabili che possono influenzare la qualità, rappresentatività e accuratezza di queste ricerche.
Comprendere le identità di genere e le espressioni di genere in qualità di spettro non lineare
I generi nonbinary sono da tempo riconosciuti storicamente e dal punto di vista cross-culturale. Molte categorie di genere sono da considerarsi culturalmente specifici e non sono facilmente traducibili o comprensibili al di fuori di esse, sia dal punto di vista linguistico che da quello relativo al paradigma di genere della cultura occidentale. Il colonialismo occidentale ha giocato un ruolo cruciale nel ridefinire le categorie di genere delle culture imponendo i ruoli e le categorie di genere occidentali. Dagli anni ’50 il genere infatti è stato utilizzato per fare riferimento a categorizzazioni socialmente costruite relative a un sistema binario maschile/femminile. Ad oggi esiste un sistema con un range di generi molto più ampio, così come esistono varie espressioni e identità di genere. I concetti di “mascolinità”, “femminilità” e “androginia” possono essere espressi da persone con identità di genere differenti, binary o nonbinary.
Imparare a vedere l’identità e l’espressione di genere come uno spettro non lineare aiuta a comprendere e legittimare tutte quelle identità ed espressioni di genere, anche quelle che si discostano radicalmente dal binarismo e permettono alle identità di genere nonbinary di essere considerate nella loro legittimità e interezza, senza dover fare riferimento a “mascolinità” e “femminilità”. Questa ri-concettualizzazione risulta essere un aiuto anche e soprattutto per i professionisti che si occupano di identità ed espressione di genere, guidandoli nella configurazione dell’identità di genere specifica delle persone con cui lavorano.
Per analizzare il non-binarismo di genere e comprenderlo nella globalità del suo significato è fondamentale fare riferimento a contesti socio-culturali diversi e alla diversa esperienza delle persone all’interno di essi.
La necessità di poter accedere ai servizi di affermazione di genere
Alcune persone nonbinary cercano servizi di cura di affermazione di genere per poter alleviare la disforia di genere attraverso interventi medici, mentre altri non ne sentono la necessità. Il ruolo del professionista è quello di fornire informazioni riguardo ai trattamenti e le terapie disponibili senza partire da preconcetti su cosa possa essere funzionale o meno per le persone. Le motivazioni che portano le persone a rivolgersi a questi servizi per iniziare un percorso di affermazione di genere sono varie e complesse e dovrebbero essere analizzate di volta in volta nel caso specifico. Il bisogno di interventi di tipo medico o chirurgico non sono presumibili dall’identità di genere o dall’espressione di genere della persona.
A prescindere dalla generale difficoltà ad avere accesso a questi servizi che incontrano le persone transgender, sembra che le persone nonbinary abbiano maggiori difficoltà a trovare e ricevere supporto di questo tipo, abbiano più timore di essere vittima di pregiudizi da parte dei professionisti a cui si rivolgono e siano più restii a rivelare la propria identità al proprio terapeuta.
La necessità di ricevere il giusto supporto
Offrire un servizio si affermazione di genere alle persone nonbinary, supera l’offrire la possibilità di iniziare una terapia ormonale o di fare interventi chirurgici e fa riferimento al supporto generale e totale della persona dal punto di vista della salute e dello sviluppo. Molto più che le persone transgender, le persone nonbinary riportano di sentirsi invalidati e che la loro identità è considerata “non vera”, “una fase” e raramente i loro pronomi vengono riconosciuti dagli altri e usati correttamente.
La narrazione delle persone nonbinary è nettamente inferiore a quella di altri, per cui risulta spesso difficile riuscire a trovare i mezzi e i modi per esplorare la propria identità.
Interventi terapeutici per le persone nonbinary
È fondamentale, anche in questi casi, offrire informazioni quanto più possibilmente complete sulle possibilità terapeutiche e sulle conseguenze associate, soprattutto se possono compromettere l’espressione di un particolare aspetto della propria identità di genere e se l’assunzione, in particolare se discontinua, di ormoni o di inibitori di ormoni può avere conseguenze dannose sulla salute e sul benessere della persone.
In ogni caso, è necessario permettere a chi ne fa richiesta di avere accesso a tutte le informazioni relative a transizione sociale e terapie di affermazione di genere senza che queste siano per forza una la conseguenza dell’altra.
Le seguenti affermazioni/suggerimenti sono espresse alla luce di revisioni accurate delle informazioni disponibili, di assessment dei benefici e degli svantaggi, dei valori e delle preferenze di professionisti e pazienti, e dall’uso di risorse e dalla possibilità di essere messe in atto.
Affermazione 8.1
È importante che gli HCP offrano alle persone nonbinary assessment e trattamenti personalizzati che permettano loro di affermare la propria espressione di genere nonbinary.
Questo parte dal comprendere la visione personale della persona nonbinary della propria identità di genere, evitando preconcetti sull’identità ed espressione di genere della persona o la sua necessità di supporto. Anche la struttura dell’ambiente in cui la persona entra dovrebbe riflettere il clima di accoglienza e accettazione (es. toilette gender neutral), così come il personale con cui si interfaccia prima di incontrare l’HCP (es. trovare un’alternativa al chiamare per nome la persona). Si consiglia sempre agli HCP di utilizzare modalità che portino l’attenzione sui punti di forza della persona e riconoscere la singolarità dell’esperienza del singolo.
Affermazione 8.2
È importante gli HCP considerino terapie mediche (ormonali o chirurgiche) per le persone nonbinary, quando manca la “transizione sociale di genere”.
Molto spesso, nella cultura occidentale, la transizione sociale è un ostacolo per le persone nonbinary che devono interfacciarsi con un mondo ancora orientato verso la categorizzazione binaria dei generi e delle espressioni di genere, per cui esprimere la propria identità di genere nonbinary può essere un rischio per la persona.
Affermazione 8.3
È importante che gli HCP considerino di proporre di fare ricorso alla chirurgia come trattamento di affermazione di genere in assenza della terapia ormonale, a meno che la terapia ormonale non sia strettamente funzionale al trattamento chirurgico.
Non tutte le persone nonbinary hanno bisogno di trattamenti che accentuino caratteri “maschili” o “femminili” nella loro totalità, per questo spesso non è necessaria la terapia ormonale, quando si può ricorrere direttamente all’intervento chirurgico.
Affermazione 8.4
È importante che i gli HCP forniscano alle persone nonbinary informazioni sulle terapie ormonali e chirurgiche in modo completo e accurato anche per quanto riguarda gli effetti sulla fertilità e quindi che discutano con loro le possibilità per preservare questo aspetto prima di iniziare la terapia ormonale o che la persona si sottoponga all’intervento chirurgico.
CAPITOLO 12 – TERAPIA ORMONALE
Le persone transgender e con genere non conforme (TGD) potrebbero avere bisogno della terapia ormonale per raggiungere un cambiamento coerente con la propria corporeità o identità di genere o entrambi. Questo capitolo descrive le raccomandazioni per la terapia ormonale (GAHT) per adolescenti e adulti. Per maggiori approfondimenti consultare i capitoli 5 – assessment degli adulti, 6 – adolescenti. Un riassunto delle raccomandazioni può essere trovato nell’appendice D delle SOC-8.
Sin dal 1979, anno della prima pubblicazione degli Standards of Care, la terapia ormonale è stata accettata come trattamento necessario dal punto di vista medico. La World Professional Association for Transgender Health (WPATH) ha accolto le linee guida della Endocrine Society tra il 2009 e il 2017. La European Society for Sexual Medicine ha pubblicato una dichiarazione sulla gestione degli ormoni negli adolescenti e negli adulti TGD. Quando gli ormoni sono assunti sotto supervisione medica, la GAHT negli adulti è una procedura sicura. Nonostante questo, però esistono alcuni effetti collaterali e rischi a lungo termine, per cui è necessario sottoporsi a screening frequenti e il monitoraggio costante sono fondamentali per ridurre i rischi.
In generale, l’obiettivo è quello di agire sui livelli degli steroidi sessuali per raggiungere i livelli di questi associati con l’identità di genere della persona, anche se i non sono stati stabili degli standard dei livelli. I professionisti possono utilizzare il testosterone e/o l’estradiolo per monitorare i livelli degli steroidi sessuali. Tuttavia, l’uso di estrogeni non può essere controllato. Un recente studio ha messo in luce come i livelli di estrogeni non siano in realtà correlati con i livelli di grasso corporeo o con lo sviluppo del seno (Tebbens et al., 2021). Quindi il monitornig del rapporto dell’estrogeno all’estradiolo non è supportato dalla ricerca. Inoltre, anche se è stato notato un maggiore aumento del rischio di tromboembolie e complicazioni vascolari quando si assumono gli estrogeni coniugati per via orale rispetto all’assunzione sempre per via orale di estradiolo, non sono stati fatti esperimenti al riguardo.
L’approccio alla GAHT si distingue e dipende dallo stadio di sviluppo della persona che si vuole sottoporre alla terapia e dall’obiettivo che vuole raggiungere. La terapia ormonale non è raccomandata per i bambini che non hanno iniziato la pubertà endogena. Nei giovani idonei che hanno raggiunto i primi stadi di sviluppo puberale, di solito si procede agendo sul controllo dello sviluppo ormonale e la posticipazione degli stadi di sviluppo puberale fino al raggiungimento dell’età appropriata per iniziare la GAHT. Gli adulti idonei possono iniziare la GAHT se e quando rientrano nei criteri stabiliti nel Capitolo 5 – Assessment degli Adulti. In più i professionisti dovrebbero discutere delle ripercussioni sulla fertilità e delle possibili soluzioni per preservarla prima di iniziare la GAHT. Vedere Capitolo 16 – Salute riproduttiva/Fertilità.
La GAHT per raggiungere la corporeità femminile consiste di estrogeni e medicine che abbassano gli ormoni androgeni. La GAHT per raggiungere la corporeità maschile consiste di testosterone. Nella maggior parte dei casi la GAHT viene proseguita per tutta la vita. La GAHT dovrebbe essere limitata nelle persone TGD più anziane. La discontinuità di questo trattamento può comportare rischi. È fondamentale che i professionisti si occupino in primo luogo dello stile di vita delle persone prima di iniziare la GAHT, soprattutto con le persone che già sono a rischio di tromboembolie o problemi cardiovascolari.
Le raccomandazioni contenute in questo capitolo si basano sulla letteratura e sulla ricerca disponibile, sulla ponderazione attenta di rischi e benefici, i valori e le preferenze dei professionisti e dei pazienti, sull’uso e disponibilità delle risorse. Ci rendiamo conto che, in alcuni casi, le prove sono limitate e/o i servizi potrebbero essere non disponibili.
GAHT per i giovani
La successiva sezione tratterà della GAHT nei giovani. A seconda dello sviluppo della persona, la terapia ormonale di solito consiste in due fasi: il bloccaggio della pubertà e l’aggiunta di ormoni. In questa parte si discuterà le raccomandazioni per l’uso degli antagonisti del rilascio della gonadotropina (GnRHas) così come delle alternative al bloccaggio della pubertà, poi verranno presentate alcune raccomandazioni per le GAHT. Seguiranno poi le raccomandazioni per la GAHT in riferimento ai giovani e agli adulti.
Affermazione 12.1
Ci raccomandiamo che i professionisti inizino il bloccaggio della pubertà in età consona nelle persone TGD adolescenti solo dopo che questi hanno mostrato i primi cambiamenti fisici associaati alla pubertà (Tanner Stage 2). L’obiettivo della GnRHas è quello di fermare lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari del sesso assegnato alla nascita. È completamente reversibile e viene utilizzata per permettere agli adolescenti di esplorare la propria identità di genere in una transizione sociale anticipata. Questo trattamento ha benefici psicologici riducendo gran parte dello stress a cui le persone TGD sono sottoposte in adolescenza a causa dei cambiamenti fisici e non. L’uso della GnHRas non è raccomandata per le persone che sono ancora nello Stage 1 di Tanner. Quando la persona entra nell’età puberale (tra i 7/8 anni e i 13 anni per le persone con ovaie e tra i 9 e i 14 anni per le persone con i testicoli) sarebbe bene fare controlli ogni circa 4 mesi per tenere sotto controllo lo sviluppo dei caratteri sessuali.
Affermazione 12.2
Ci raccomandiamo che i professionisti utilizzino gli agonisti della GnRH per sopprimere gli ormoni sessuali endogeni negli adolescenti (idonei) transgender o con genere non conforme per cui il bloccaggio della pubertà è indicato. Vedi ancora Affermazione 12.4.
Affermazione 12.3
Suggeriamo che i professionisti prescrivano il progestinico (per via orale o iniezioni) per il bloccaggio della pubertà per gli adolescenti (idonei) transgender o con genere non conforme quando gli agonisti della GnRH non sono accessibili o hanno costi proibitivi. Vedi ancora Affermazione 12.4.
Affermazione 12.4
Suggeriamo che i professionisti prescrivano gli agonisti della GnRH in concomitanza con la sostituzione degli ormoni sessuali agli adolescenti TGD idonei che siano nel pieno o abbiano concluso lo sviluppo puberale (dopo lo Stage 3 di Tanner) ma non sono sicuri o non vogliono iniziare la terapia ormonale. La GnRHas riduce la gonadotropina e la concentrazione di ormoni sessuali negli adolescenti TGD e quindi blocca l’ulteriore sviluppo dei caratteri sessuali secondari. L’uso di questa è generalmente sicuro, unico effetto collaterale a breve termine è lo sviluppo di ipertensione. La GnRHas porta alla regressione parziale dei primi stadi dello sviluppo puberale e dei già inizialmente sviluppati caratteri sessuali secondari. Il menarca può essere prevenuto e con l’assunzione di GnRHas i testicoli diminuiscono di volume. Iniziando il trattamento GnRHas in adolescenza, alcune caratteristiche come lo sviluppo del seno per persone con sesso femminile assegnato alla nascita e la crescita di peli facciali per persone con sesso maschile assegnato alla nascita non possono essere bloccate del tutto e non regrediranno completamente, ma qualunque ulteriore sviluppo viene fermato. La GnRHas viene utilizzata dal 1981 e i benefici di questa sono noti. Non sono stati registrati effetti collaterali a lungo termine dovuti a questo trattamento. Il problema della GnRHas è che non è un trattamento coperto dall’assicurazione sanitaria e il costo è spesso proibitivo. Ancora, non sono ci sono dati riguardanti il rischio di osteoporosi negli adolescenti più grandi di 14 anni sottoposti solo al trattamento con la GnRHas senza assumere altri ormoni. Nonostante questo la prolungata esposizione alla GnRhas come unica terapia è associata a un maggiore rischio di osteoporosi in età avanzata. È fondamentale prendere in considerazione tutti questi fattori quando si vuole proporre la GnRHas come trattamento e per stabilirne la durata. Altri fattori da considerare sono: massa ossea prenatale, età delle ossa, età puberale dal punti di vista endocrino e altezza, fattori psicosociali come la maturità mentale e stadio di sviluppo in relazione alla coorte dell’adolescente e al suo obiettivo di sviluppo. per queste ragioni è necessario avvalersi di un team multidisciplinare.
Affermazione 12.5
Ci raccomandiamo che i professionisti prescrivano il trattamento ormonale agli adolescenti idonei TGD come parte del percorso di affermazione di genere negli adolescenti che abbiano raggiunto almeno lo Stage 2 di Tanner, con il coinvolgimento dei genitori/caregiver a meno che il loro coinvolgimento non sia considerato controproducente o inutile dall’adolescente. Vedi ancora Affermazione 12.6.
Affermazione 12.6
Ci raccomandiamo che i professionisti misurino i livelli degli ormoni durante la terapia ormonale per assicurarsi di aver abbassato i livelli degli ormoni sessuali endogeni e di mantenere i livelli usati nel trattamento siano mantenuti a livelli accettabili per il raggiungimento degli obiettivi del trattamento stabiliti con la persona. La terapia ormonale solitamente comprende due regimi di trattamento, a seconda del momento in cui si utilizza la GnRHa. Quando la GnRHa viene assunta all’inizio della pubertà, la corporeità desiderata si induce con dosi di ormoni sessuali simili a quelli utilizzati con gli adolescenti con ipogonadismo peripuberale e in questo caso si raggiunge il dosaggio usato con gli adulti nell’arco di circa due anni. Quando invece il trattamento con GnRHa viene iniziato in tarda età puberale o dopo la pubertà, gli ormoni possono essere somministrati in dosi più alte e il livello massimo di dosaggio si raggiunge più rapidamente. Per gli adolescenti TGD con testicoli funzionanti, il trattamento con GnRHa o altri trattamenti bloccanti dovrebbe essere continuato fino alla gonadectomia, se questa procedura chirurgica è utile dal punto di vista medico per il percorso di affermazione di genere della persona. Una volta che i livelli di testosterone hanno raggiunto livelli adulti negli adolescenti TGD con ovaie che sono state inizialmente bloccate con testosterone GnRHa, solitamente una dose fisiologica è sufficiente per abbassare i livelli di estrogeni. Per le persone con ovaie funzionanti, invece, che non hanno assunto bloccanti, la GAHT può essere fatta unicamente con dosi fisiologiche di testosterone senza il bisogno dell’assunzione concomitante di GnRHa.
Gli ormoni usati per la terapia di affermazione di genere stimolano lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari coerenti con l’identità di genere. In quasi tutte le situazioni sarebbe meglio ottenere il consenso dei genitori/caregiver.
Affermazione 12.7
Ci raccomandiamo che i professionisti prescrivano progesteroni o GnRH agonisti per gli adolescenti TGD idonei con utero per ridurre la disforia causata dal ciclo mestruale nei casi in cui il testosterone non sia ancora indicato come trattamento. Adolescenti TGD con ovaie funzionanti dovrebbero essere consapevoli del fatto che potrebbero esserci momenti in cui potrebbero fare esperienza della mestruazione nei primi momenti di terapia ormonale.
Affermazione 12.8
Ci raccomandiamo che i professionisti si avvalgano di un team multidisciplinare di persone esperte nella cura della salute delle persone transgender e con genere non conforme in adolescenza. Il supporto agli adolescenti TGD include non solo la disponibilità di professionisti ma anche l’accesso a informazioni accurate relative all’identità di genere e sessuale, opzioni di transizione, supporto familiare adeguato e vicinanza a persone con esperienze simili e a adulti TGD in gruppi di supporto per le famiglie e gli adolescenti.
I professionisti dovrebbero essere consapevoli del fatto che essere transgender o mettere in discussione il proprio genere di appartenenza non è patologico. I professionisti dovrebbero essere consapevoli anche dei traumi, della disforia di genere e di alti fattori che apportano stress alla persona e tutto ciò che può portare allo sviluppo di sintomi legati a disturbi mentali. È importante anche il supporto dato ai genitori.
Affermazione 12.9
Ci raccomandiamo che i professionisti organizzino sedute cliniche di controllo con cadenza regolare per controllare i cambiamenti fisici e i potenziali effetti collaterali agli ormoni, includendo anche esami di laboratorio per monitorare i livelli di ormoni ogni 3 mesi durante il primo anno di terapia ormonale o fino al raggiungimento e allo stabilizzarsi del dosaggio adulto di ormoni e che poi si ripetano check up clinici e di laboratorio una o due volte l’anno. Questi controlli servono non solo a controllare e monitorare i molteplici cambiamenti fisici che comporta l’assunzione di ormoni sessuali, ma anche per controllare l’incidenza di questi su disforia (ove presente) e sul benessere psicologico della persona. Vedere con regolarità un professionista, inoltre, permette alla persona di ricevere informazioni riguardanti i cambiamenti e il percorso che si sta intraprendendo, in modo da rendere le proprie aspettative più verosimili e vicine alla realtà. Sia testosterone che estrogeni possono alterare i parametri lipidici. Il testosterone in particolare può portare all’aumento di globuli rossi. Altri esempi di effetti collaterali della GAHT si possono trovare negli altri capitoli e nell’Appendice C – Tavole 3 e 4. La frequenza degli incontri con il paziente dovrebbe essere modulata sul paziente stesso a seconda della sua risposta alla terapia. Se il paziente manifesta risposte anomale, è bene aumentare la frequenza degli incontri.
Affermazione 12.10
Ci raccomandiamo che i professionisti informino e aiutino tutti gli individui in cerca di terapie per l’affermazione di genere in proposito alle opzioni esistenti per preservare la fertilità prima di iniziare il blocco della pubertà e prima di iniziare la terapia ormonale. È importante che la persona sia informata degli effetti che i bloccanti della pubertà e la terapia ormonale hanno sulla fertilità, anche se molte persone TGD non considerano questo aspetto all’inizio del trattamento. Le informazioni e le evidenze rispetto alle conseguenze dell’assunzione di estrogeni e testosterone sono ancora incerte e inconsistenti, ma è bene informare le persone con i testicoli che l’assunzione di estrogeni causa atrofia dei testicoli e riduzione del numero di spermatozoi e informare le persone con ovaie che l’assunzione di testosterone causa l’interruzione di ovulazione e mestruazioni sin dai primi mesi di terapia, di solito. Alcune opzioni che le persone con ovaie possono adottare per preservare la fertilità in futuro sono: la crioconservazione degli ovociti e la crioconservazione embrionale con lo sperma del partner o di un donatore. Le opzioni sopra indicate necessitano di stimolazione ormonale per il recupero degli ovuli e l’uso di tecniche di riproduzione assistita. Per le adolescenti con ovaie TGD il bloccaggio della pubertà con GnRHa in età precoce fa sì che siano pochi gli ovociti maturi che si possono preservare. Per quanto riguarda gli adolescenti con testicoli trattati con GnRHa in età precoce manterranno dimensioni di pene e testicoli prepuberali e questo avrà conseguenze sulle procedure chirurgiche a cui la persona potrebbe eventualmente sottoporsi. È importante informare la persona TGD e la famiglia di tutte ciò prima di prendere qualunque decisione.
Affermazione 12.11
Ci raccomandiamo che i professionisti valutino e trattino, nelle persone TGD, condizioni mediche che possano essere esacerbate dall’abbassamento dei livelli di concentrazione di ormoni sessuali endogeni e dal trattamento con ormoni sessuali endogeni prima di iniziare il trattamento. Le persone TGD che vorrebbero arrivare a una corporeità maschile devono essere informate sulle conseguenze del testosterone. Innanzitutto l’assunzione di testosterone è sconsigliata in gravidanza o durante i tentativi di concepimento, ancora relative controindicazioni del testosterone sono: grave ipertensione, apnee notturne, policitemia dato che queste condizioni possono essere aggravate dal testosterone. È importante tenere sotto controllo la pressione sanguigna ed è bene effettuare il profilo dei lipidi prima e durante la terapia ormonale. Tipicamente la pressione sanguigna aumenta tra i 2 e i 4 mesi dall’inizio della terapia. I pazienti che sviluppano ipercolesteromia e/o ipertrigliceridemia potrebbero aver bisogno di modificare la dieta e/o i medicinali. Le persone TGD che vorrebbero ottenere una corporeità femminile con alle spalle una storia di tromboembolie dovrebbero sottoporsi a valutazione e trattamenti prima della terapia ormonale. Questo perché l’assunzione di estrogeni è fortemente associata a un maggiore aumento di tromboembolia. Altri fattori che possono aumentare questo rischio, in concomitanza con l’assunzione di estrogeni, sono: obesità, fumo e stile di vita sedentario e in caso di assunzione di estrogeni questi aspetti dovrebbero essere modificati. In caso di fattori di rischio legati alla genetica o alla storia famigliare, sarebbe bene associare alla terapia ormonale anticoagulanti, in modo da ridurre il rischio di tromboembolia.
Affermazione 12.12
Ci raccomandiamo che i professionisti educhino le persone TGD che si sottopongono a terapie per l’affermazione di genere sui cambiamenti che derivano dall’assunzione di ormoni sessuali. L’assunzione di testosterone comporta: aumento di peli su viso e corpo, stempiatura, aumento della massa muscolare e della forza, diminuzione della massa grassa, abbassamento della voce, interruzione delle mestruazioni, acne, inspessimento del clitoride e aumento del desiderio sessuale, aumento dell’oleosità della pelle e della massa magra. L’assunzione di estrogeni, invece, comporta: sviluppo del seno (anche se meno del 20% delle persone raggiunge lo stadio Tanner 4 o 5 dello sviluppo del seno dopo 2 anni di trattamento), diminuzione del volume dei testicoli, della massa magra, oleosità della pelle, desiderio sessuale, erezioni spontanee, peli facciali e corporei, aumento della massa grassa. Negli adulti, l’assunzione di estrogeni non comporta cambiamenti nella voce. Le tempistiche di cambiamento e il cambiamento stesso dipendono da fattori individuali.
Affermazione 12.13
Ci raccomandiamo che i professionisti non prescrivano etinilestradiolo come terapia per l’affermazione di genere. Vedi anche Affermazione 12.15.
Affermazione 12.14
Ci raccomandiamo che i professionisti prescrivano estrogeni transdermici per le persone TGD idonee a maggiore rischio di sviluppare tromboembolie venali dopo i 45 anni o con una storia di tromboembolie venose, quando sia necessario assumere estrogeni come trattamento ormonale per l’affermazione di genere. Vedi anche Affermazione 12.15.
Affermazione 12.15
Suggeriamo ai professionisti di non prescrivere estrogeni coniugati alle persone TGD quando esiste la possibilità di prescrivere invece l’estradiolo come terapia ormonale. La salute delle persone deve sempre rimanere la priorità, l’assunzione di etinilestradiolo e CEE (ormoni equini coniugati) è fortemente associata con alta incidenza di trombosi venosa (Weinand & Safer, 2015 e Canonico et al., 2017; Seal et al., 2012). Per questo motivo sconsigliamo fortemente la prescrizione di questi e, soprattutto per le donne TGD sopra i 45 anni, raccomandiamo invece l’assunzione di estrogeni per via transdermica.
Affermazione 12.16
Ci raccomandiamo che i professionisti prescrivano bloccanti del testosterone congiuntamente agli estrogeni alle persone TGD idonee che abbiano come obiettivo quello di avvicinare i livelli degli ormoni sessuali a quelli delle donne cisgender. I bloccanti possono essere: ciproterone acetato, spironolattone e agonisti del GnRH. L’uso di questi è utile per abbassare i livelli di testosterone ai livelli di questo nelle donne cisgender e ridurre il dosaggio di estrogeni necessario per raggiungere i risultati desiderati. Ovviamente tutti e tre i bloccanti del testosterone hanno effetti collaterali, in particolare il ciproterone acetato è correlato con l’insorgenza di meningioma e iperprolattinemia e gli agonisti del GnRH pur essendo molto efficaci, possono causare osteoporosi se il dosaggio di estrogeni assunto è insufficiente. Sono stati condotti studi per capire quale bloccante del testosterone più sicuro, ma non hanno prodotto risultati clinicamente rilevanti, per cui non siamo in grado di consigliare l’uso di uno piuttosto che dell’altro. Altri antiandrogeni che si possono utilizzare, anche se mancano dati rilevanti rispetto ai rischi e ai benefici, sono il bicalutamide e il 5a-reduttasi.
Affermazione 12.17
Ci raccomandiamo che i professionisti monitorino i livelli di ematocriti (o emoglobina) nelle persone TGD che assumono testosterone.
Affermazione 12.18
Ci raccomandiamo che i professionisti collaborino con i chirurgi per quanto riguarda l’uso di ormoni prima e dopo la chirurgia di affermazione di genere. Vedi anche Affermazione 12.19.
Affermazione 12.19
Ci raccomandiamo che i professionisti informino e consiglino alle persone TGD idonee le varie opzioni di chirurgia di affermazione di genere a meno che la chirurgia non sia indicata o controindicata dal punto di vista medico. Inizialmente per sottoporsi all’intervento chirurgico le persone TGD dovevano interrompere per 1-4 settimane l’assunzione di ormoni per ridurre la possibilità di tromboembolia venosa, ma dopo un’attenta osservazione è emerso come l’assunzione di ormoni durante l’operazione non incida su questo aspetto. È importante che i pazienti sappiano però che soprattutto dopo la gonadectomia la terapia ormonale deve essere continuata. I professionisti devono essere informati nel modo più completo possibile riguardo le possibili opzioni e soprattutto sui rischi e benefici della chirurgia. Alcuni esempi di chirurgia facciale sono: condrolaringoplastica, rinoplastica, diminuzione o ingrossamento di mandibola, mento, fronte, lifting facciale, rimozione dei peli o trapianto di peli. Alcuni esempi di chirurgia per torace/seno sono: ingrossamento del seno, mastectomia bilaterale con innesto di capezzoli, mastectomia periareolare e liposuzione. Alcuni esempi di chirurgia genitale interna sono: orchiectomia, isterectomia, salpingo-oforectomia, vaginoplastica, colpectomia/vaginectomia. Alcuni esempi di chirurgia genitale esterna sono: vulvoplastica, metoidioplastica e falloplastica. La fisioterapia pelvica è un’importante aggiunta all’intervento chirurgico per la gestione delle funzioni sessuali (per ulteriori approfondimenti vedi Capitolo 13 – Chirurgia e assistenza post-operatoria). La comunicazione e comprensione reciproca tra paziente, chirurghi e professionisti è fondamentale.
Affermazione 12.20
Ci raccomandiamo che i professionisti inizino e continuino la terapia ormonale per le persone TGD idonee che desiderino questo trattamento visti i vantaggi dal punto di vista psicosociale e della qualità della vita. Vedi anche Affermazione 12.21.
Affermazione 12.21
Ci raccomandiamo che i professionisti mantengano la terapia ormonale se nota un deterioramento della salute mentale della persona TGD in trattamento e considera la causa di questo alla mancanza o interruzione della terapia, a meno che questo non sia controindicato. Sono stati documentati vari casi di disturbi mentali tra le persone TGD, quali depressione, tendenza al suicidio, ansia, abbassamento dell’autostima e PTSD. I fattori protettivi per le persone TGD sono: il supporto famigliare, relazioni sociali e relazione romantica supportiva, connessione con la comunità transgender, la protezione di politiche inclusive, il possesso di documentazione con informazioni quali genere e nome aggiornate e il raggiungimento di trasformazioni fisiche. In molti casi la terapia ormonale si è rivelata un salva vita, ma in generale permette alle persone di migliorare la propria salute mentale e condizioni di vita.