Wpath e SOC 8

a cura di Roberta Rosin e Gaia Stasi

 

Il 22 settembre 2022 la WPATH  (The World Professional Association for Transgender Health, l’associazione internazionale per la salute delle persone transgender) ha rese note le nuove linee guida per la cura e la salute delle persone transgender e gender diverse attraverso la definizione dei SOC 8 (STANDARDS OF CARE). La nostra associazione, CON-TE-STARE, in attesa della traduzione completa, si impegna a tradurre e rendere noti i punti salienti delle linee guida, mettendo in particolare evidenza i cambiamenti e le novità rispetto alla versione precedente. Le linee guida tradotte in italiano saranno a breve disponibili per la consultazione attraverso un link.

 

Parlare di varianza di genere vuol dire addentrarsi in un territorio di frontiera. La frontiera rappresenta il passaggio da un paese all’altro. Ed è così che vorrei metaforicamente immaginare la strada che percorriamo quando parliamo di questo argomento.

              Le persone con un genere non conforme a quello che ci si attende dalla loro natura biologica, attraversano una frontiera. Sono in viaggio da una vita, convivendo con un corpo non corrispondente alla percezione che essi hanno della propria identità. Trasportano un bagaglio doloroso, denso di paure e di aspettative per un futuro diverso, per quel luogo Altro verso il quale viaggiano e nel quale auspicano di trovare cittadinanza, dentro e fuori di sé.

              Le tante discipline di cura che si incontrano per accogliere le persone con varianza di genere in una visione multidisciplinare lo fanno in un luogo simbolico di frontiera. Uno spazio di contatto in cui la psicologia, l’endocrinologia, la chirurgia, la pediatria, e tutte le altre discipline si armonizzano con l’obiettivo di accogliere efficacemente la richiesta di aiuto.

              Anche gli operatori coinvolti a vario titolo nel percorso di transizione viaggiano. Attraversano la frontiera degli stereotipi e dei pregiudizi, mettendo spesso in discussione i criteri stessi attraverso i quali guardano alla realtà delle cose.

 

Dalle Luche C., Rosin R. (2017), Sconvolti. Alpes Italia, Roma

 

Capitolo 5

Assessment degli adulti

Questo nuovo capitolo offre una guida sull’assessment degli adulti TGD che fanno richiesta di interventi chirurgici per l’affermazione di genere (GAMSTs). Descrive e aggiorna i processi di assessment e i criteri che i professionisti sanitari possono seguire per suggerire GAMSTs agli adulti TGD.

Questo capitolo offre una guida all’assessment degli adulti transgender o gender diverse (TGD) che fanno richiesta di trattamenti chirurgici (GAMSTs) per conformare il proprio corpo alla loro identità di genere.

Gli adulti TGD sono persone che hanno superato la maggiore età nel proprio paese e che hanno una qualche forma di incongruenza di genere. Gli aspetti approfonditi nel Capitolo 6 – Adolescenti possono essere utili anche per i giovani adulti.

Questo capitolo include qualsiasi tipo di identità di genere e di transizione inclusi, ma non solo, maschio, femmina, non-binario, genere non conforme, agender e eunuco. La popolazione adulta TGD è eterogenea e varia anche a seconda dei propri bisogni clinici, della propria situazione biologica, psicologica e sociale e il loro accesso alle strutture sanitarie. Per questo, anche i GAMSTs devono essere adattati ai bisogni specifici delle persone.

Il seguente capitolo tiene in considerazione il fatto che esistono importanti differenze individuali e a livello locale per quanto riguarda questi ultimi aspetti.

L’identità di genere di un individuo è un’esperienza interiore che l’assessor cerca di indagare rispetto all’incongruenza di genere e cerca di capire se esistono, in concomitanza, altri disturbi mentali in modo da poter offrire alla persona TGD le informazioni necessarie per le GAMSTs, rischi e benefici associati e offrire supporto alla persona durante questi momenti di decisione e nel percorso di affermazione di genere.

Il processo di decisione, il ruolo della persona TGD e del professionista clinico (HCP) varia da caso a caso, il seguente capitolo offre suggerimenti generali e flessibili che possono essere utili ma devono essere sempre declinati in base al contesto specifico in cui sono applicate.

 

Suggerimento 5.1

Ci raccomandiamo che i professionisti che si occupano dell’assessment di adulti TGD per il percorso di affermazione di genere:

5.1a

Siano certificati dall’albo a cui sono iscritti e che abbiano, come minimo, una laurea magistrale o un attestato equivalente di training clinico che sia rilevante alla specificità di questo ambito e sia riconosciuto da un’istituzione di carattere nazionale.

5.1b

Per quanto riguarda i paesi in cui è richiesta una diagnosi per avere accesso ai trattamenti, è necessario che i HCP siano in grado di utilizzare in modo corretto le guide ICD per la diagnosi. Nei paesi in cui le più recenti ICD non siano ancora disponibili, altre tassonomie possono essere utilizzate; l’uso delle più recenti ICD dovrebbe rimanere un obiettivo primario in ogni caso.

5.1c

Siano in grado di identificare la compresenza di disturbi mentali o altri problemi di natura psicosociali e di distinguerli dalla disforia di genere, dall’incongruenza di genere e dalla non conformità di genere.

In questo caso l’HCP non deve per forza essere uno psichiatra, può anche essere un medico, l’importante è che abbia esperienza in questo campo. (Vedi capitolo 18 – Salute mentale)

5.1d

Siano in grado di stabilire la capacità di intendere e di volere delle persone rispetto al trattamento.

5.1e

Abbiano esperienza o una qualifica che permetta loro di stabilire gli aspetti clinici della disforia di genere, incongruenza di genere, non conformità di genere.

5.1f

Continuino a informarsi ed educarsi rispetto a questi temi.

 

Suggerimento 5.2

Ci raccomandiamo che gli HCP si confrontino con specialisti di altre discipline che abbiano esperienza e conoscenze nell’ambito di salute delle persone transgender, quando necessario.

 

I seguenti suggerimenti vengono fatti per quanto riguarda i prerequisiti per i trattamenti medici e chirurgici del percorso di affermazione di genere (tutti dovrebbero venir rispettati):

 

Suggerimento 5.3

Ci raccomandiamo che gli HCP che si occupano di assessment negli adulti TGD che vogliano intraprendere il percorso di affermazione di genere:

5.3a

Suggeriscano trattamenti medici richiesti dalla persona TGD solo quando l’esperienza di

incongruenza di genere sia stabilita e sostenuta, indipendentemente dal livello di disagio e distress (molti adulti TGD vivono questa condizione senza necessariamente riportare alti livelli di distress). Suggerire trattamenti medici alle persone con incongruenza di genere “stabile” porta a minori possibilità di tornare sui propri passi e interrompere il percorso. Quando si tratta di fare assessment, in questi casi, è sempre importante considerare non solo le linee guida ICD, ma anche la fase di vita della persona, la sua storia e situazione corrente.

5.3b

Assicurino completezza nei criteri diagnostici prima di iniziare il percorso di affermazione di genere, nelle regioni/paesi dove sia richiesta una diagnosi per avere accesso alla sanità.

5.3c

Identifichino ed escludano le possibil cause di un’apparente incongruenza di genere prima di iniziare qualunque tipo di trattamento.

5.3d

Assicurino di aver valutato e considerato tutte le possibili condizioni di salute mentale che possano impattare negativamente il percorso di affermazione di genere e i trattamenti medici, di aver discusso i rischi e i benefici di questi ultimi prima di prendere qualunque decisione rispetto ai trattamenti medici.

5.3e

Assicurino di aver valutato e considerato qualunque tipo di condizione di salute fisica che possa impattare negativamente il percorso di affermazione di genere e i trattamenti medici, di aver discusso i rischi e i benefici di questi ultimi prima di prendere qualunque decisione rispetto ai trattamenti medici.

5.3f

Valutino la capacità di intendere e di volere della persona riguardo, nello specifico, i trattamenti di affermazione di genere prima di iniziare i trattamenti. A questo proposito ricordiamo il dovere etico e morale del consenso informato. Il consenso richiede adeguate capacità cognitive per comprendere rischi e benefici di un trattamento medico e delle possibili conseguenze sia positive che negative, oltre alle informazioni riguardanti il trattamento di per sé. Bisogna considerare gli aspetti individuali e quelli del contesto in cui la persona è inserita per restituire un quadro generale e accurato delle possibil conseguenze positive e negative che il percorso di affermazione di genere può avere sulla vita della persona. Bisogna declinare il processo decisionale in modo specifico caso per caso. (Vedi Capitolo 11 – Ambienti istituzionali)

5.3g

Valutino la capacità dell’adulto TGD di capire gli effetti dei trattamenti sulla fertilità e esplorino insieme possibili opzioni per mantenere aperta la possibilità di riproduzione prima di iniziare il percorso di affermazione di genere.

 

Suggerimento 5.4

Ci raccomandiamo che gli HCP considerino insieme alla persona adulta TGD che voglia iniziare il percorso di affermazione di genere il ruolo della transizione sociale. La transizione sociale è un aspetto critico del percorso di transizione, ma non tutte le persone desiderano farla o sono in grado di affrontarla e, purtroppo, manca un piano chiaro riguardante la transizione sociale o se la transizione sociale viene rifiutata. Anche se la persona non si dimostra incline a voler fare la transizione sociale, bisogna comunque rendere noti gli effetti delle GAMTs senza di essa. E, in ogni caso, quando questa fosse la situazione, le GAMTs vanno affrontate con la cautela necessaria.

 

Suggerimento 5.5

Ci raccomandiamo che gli adulti TGD che rientrino nei criteri per avere accesso ai trattamenti medici e chirurgici di affermazione di genere richiedano l’opinione professionale di un solo esperto che abbia competenza in tale ambito. Più di una raccomandazione/lettera/diagnosi può essere utile solo quando effettivamente richiesta, in altri casi può sembrare solo ridondante e poco utile.

 

Suggerimento 5.6

Ci raccomandiamo gli HCP che si occupino di assessment di persone adulte TGD che facciano richiesta di gonadectomia considerino almeno 6 mesi di terapia ormonale prima dell’operazione, a meno che non siano presenti patologie o condizioni tali per cui la persona in questione non può sottoporsi alla terapia ormonale.

 

Suggerimento 5.7

Ci raccomandiamo che i professionisti che abbiano a che fare con adulti TGD che desiderano intraprendere il percorso di de-transizione e siano alla ricerca di terapie utili a questo fine (ormonali e/o chirurgiche) si avvalgano di un assessment multidisciplinare che includa anche il punto di vista di un altro HCP che abbia questa esperienza specifica. È importante che si consideri, insieme all’adulto-desister il ruolo fondamentale della transizione sociale.

La de-transizione è rara, ma ci sono casi in cui la persona decide di interrompere il percorso di affermazione di genere o retrocedere rispetto a questo. L’esistenza di questi casi, però non è in alcun modo una giustificazione per negare alle persone con genere non conforme la possibilità di accedere al servizio di assistenza e supporto per intraprendere il percorso di affermazione di genere. Data la scarsità di ricerca in questo campo, ancora non ci sono dati chiari disponibili, ma la cosa importante, anche in questi casi, è sempre offrire supporto alla persona che decide di fare la de-transizione.

 

Capitolo 6

Adolescenti

 

Negli ultimi anni, sempre più adolescenti si rivolgono a specialisti per questioni riguardanti il genere e in molti casi il sistema sanitario è ancora arretrato su queste tematiche. In questa versione degli Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, è stato creato un capitolo a parte per gli adolescenti, separandoli dai bambini per i seguenti motivi:

  • Aumento di segnalazioni di incongruenza di genere negli adolescenti
  • Aumento di studi sull’identità di genere e aspetti correlati degli adolescenti
  • I problemi unici di questa fascia d’età nell’affrontare queste tematiche

 

L’adolescenza è un periodo caratterizzato da repentini cambiamenti fisici e psicologici che fa da ponte tra l’infanzia e l’adultità. È un periodo caratterizzato da molteplici e significative differenze individuali, per cui è complesso individuare una fascia di età rigidamente definita per individuare questa fase del ciclo di vita.

Per motivi di chiarezza, in questo capitolo si farà riferimento agli adolescenti che hanno un’età compresa tra il primo sviluppo puberale e la maggiore età, anche se in alcuni casi sarà necessario fare riferimento a specificità per chiarire passaggi relativi alla transizione e al ruolo dei genitori/caregiver.

Gli adolescenti transgender, oltre ad affrontare le normali decisioni e cambiamenti che caratterizzano le persone in questo periodo, devono anche affrontare problematiche e decisioni relative al tema del percorso dell’affermazione di genere. La questione dello sviluppo di un’identità di genere coinvolge fattori biologici, sociali e psicologici a cui è sempre importante fare riferimento quando si ha a che fare con adolescenti transgender. L’identità di genere, per alcune persone, è un dato di fatto, cioè è chiaro quale sia sin dall’infanzia, mentre per altre si sviluppa e cambia nel tempo fino a raggiungere una maggiore stabilità.

In ambito clinico, sempre più adolescenti chiedono aiuto per questioni relative al genere. Tra questi, la gran parte non aveva espresso incongruenza di genere nell’infanzia. È fondamentale, quindi, evitare generalizzazioni e cercare di dare spazio all’individualità del singolo adolescente, in modo da costruire insieme alla persona e ai suoi genitori un percorso adeguato, fornendo quante più informazioni possibili riguardo ad esso.

Considerando la visione distorta dell’adolescenza dal punto di vista del senso comune, è importante che la ricerca si focalizzi sul raccogliere quante più informazioni possibili sull’efficacia dei trattamenti impiegati sin dall’adolescenza nei percorsi di affermazione di genere. In questo modo, è possibile mettere in luce quanto intraprendere un percorso di affermazione di genere proprio in uno dei momenti cruciali del suo sviluppo incida sul benessere della persona.

 

Breve sommario di affermazioni e questioni proprie del periodo adolescenziale:

  • Esplorazione dell’identità (in questo periodo l’identità si modifica e consolida, inclusa l’identità di genere; nota bene affermazioni 6.2 e 6.12b)
  • Consenso e presa di decisione (aspetti che in adolescenza devono tenere conto della valutazione dello sviluppo cognitivo, psicosociale ed emozionale dell’individuo; nota bene affermazioni 6.12c)
  • Coinvolgimento dei caregivers/genitori (gli adolescenti hanno bisogno di supporto, soprattutto considerando la portata delle decisioni riguardanti i trattamenti possibili per iniziare il percorso di affermazione di genere; nota bene affermazioni 6.11)

 

Affermazione 6.1

È importante che i professionisti che lavorano con gli adolescenti con gender diverse:

  1. Abbiano un attestato o una laurea (riconosciuti a livello nazionale) che certifichi la propria competenza in questo campo
  2. Ricevano training teorico e pratico per sviluppare expertise nella cura di bambini, adolescenti e le loro famiglie durante lo sviluppo
  3. Ricevano training e siano esperti nel campo dello sviluppo e affermazione di genere in bambini e adolescenti, abbiano la capacità di valutare la capacità di intendere e di volere e abbiano conoscenza generale sulla diversità di genere lungo tutto il ciclo di vita
  4. Ricevano training e sviluppino expertise riguardo lo spettro autistico e altri disturbi di sviluppo neurologico o che collaborino con un esperto
  5. Continuino a formarsi in tutte le aree rilevanti per bambini e adolescenti con gender diverse e le loro famiglie

 

Affermazione 6.2

È importante che i professionisti che lavorano con adolescenti con gender diverse incoraggino e facilitino l’esplorazione e l’espressione di genere in modo aperto e rispettoso, in modo da dare spazio a tutte le possibilità senza favorirne una in particolare.

 

Affermazione 6.3

È importante che i professionisti che lavorano con adolescenti con gender diverse facciano una valutazione biopsicosociale della persona in modo omnicomprensivo, questo può essere fatto solo attraverso un atteggiamento collaborativo e supportivo.

Gli assessment multidisciplinari per i giovani in cerca di trattamenti medico-chirurgici includono i seguenti temi (che corrispondono ad alcune affermazioni presenti nel presente capitolo):

  • Sviluppo dell’identità: affermazioni 6.12a e 6.12b (contesto culturale)
  • Sviluppo sociale e supporto; intersezionalità: affermazioni 6.4 e 6.11 (aspetti situazionali e familiari)
  • Assessment diagnostico di possibili preoccupazioni riguardo la salute mentale e/o di sviluppo (affermazione 6.12d relazione tra identità di genere e disturbi mentali coesistenti)
  • Capacità di intendere e di volere, di presa di decisione (affermazione 6.12c)

 

Affermazione 6.4

È importante che i professionisti lavorino con le famiglie, le scuole e altri contesti rilevanti per promuovere l’accettazione di comportamenti altri di espressione di genere e di identità di genere non conformi degli adolescenti.

Pariseau et al. (2019) propongono alcuni esempi per implementare l’accettazione:

  1. Azioni che supportano i giovani che si interessano ad attività e che hanno interessi riguardanti l’identità di genere
  2. Comunicazione supportiva di fronte alla condivisione della propria esperienza di genere ed esplorazione della propria identità di genere dai giovani
  3. Uso dei pronomi e nome richiesto
  4. Supporto per i giovani che indossano vestiti/uniformi, acconciature e oggetti che dal loro punto di vista sono coerenti con la propria identità di genere
  5. Comunicazione supportiva e positiva con i giovani riguardo ai temi di affermazione di genere ed esplorazione dell’identità di genere
  6. Educazione rispetto a tematiche e questioni legate alla diversità di genere riguardanti i giovani, includendo informazione su come sostenere la causa dei giovani con gender diverse nella comunità, nelle scuole, nella salute e altri contesti
  7. Supporto per i giovani con gender diverse nella loro ricerca di supporto con le comunità (esempio: gruppi LGBT)
  8. Discutere, considerare ed esplorare possibili opzioni di trattamenti medici quando suggerito
  9. Rinforzare le politiche antibullismo
  10. Includere materiale ed esperienze inclusive del genere non binario
  11. Servizi inclusivi a cui le persone non binarie possono accedere senza andare incontro a segregazione da parte dei coetanei con genere conforme (esempio: servizi igienici, spogliatoi)

 

Affermazione 6.5

È importante non fare ricorso da terapie di conversione con l’obiettivo di provare a rendere conforme l’espressione di genere di una persona con il sesso assegnato alla nascita.

 

Affermazione 6.6

È importante che i professionisti forniscano informazioni riguardanti chest binding e genital tucking, considerando rischi e benefici.

 

Affermazione 6.7

Si suggerisce di proporre trattamenti che inibiscano il ciclo mestruale nelle adolescenti con gender diverse che non desiderano procedere con l’assunzione di testosterone, che vorrebbero iniziare la terapia con il testosterone ma non hanno ancora iniziato o in concomitanza con la terapia con il testosterone.

 

Affermazione 6.8

È importante che i professionisti si assicurino di sviluppare una relazione significativa con l’adolescente, con i caregiver e di alimentare una relazione sana e supportiva tra adolescenti e caregiver che si protragga per tutta la durata dei trattamenti in età prepuberale, adolescenziale e fino all’età adulta.

 

Affermazione 6.9

È importante che i professionisti prendano in considerazione un approccio multidisciplinare quando si discute delle possibili terapie e del fatto che queste siano o meno appropriate per la persona di cui ci si sta occupando.

 

Affermazione 6.10

È importante che i professionisti che lavorano con adolescenti con gender diverse e adolescenti transgender che fanno richiesta di trattamenti medico chirurgici informino gli adolescenti delle conseguenze di questi trattamenti prima che li inizino.

 

Affermazione 6.11

È importante coinvolgere i genitori/caregiver durante l’assessment e trattamento, a meno che il loro coinvolgimento sia visto come una minaccia per la salute dell’adolescente.

 

Affermazione 6.12

È importante che i professionisti raccomandino di iniziare procedure di affermazione di genere agli adolescenti con gender diverse che ne fanno richiesto solo nei casi in cui:

6.12a

              L’adolescente rispetta i criteri diagnostici per l’incongruenza di genere del ICD-11 nei casi in cui la diagnosi sia necessaria per avere accesso all’assistenza sanitaria. Nei paesi in cui non sia ancora stato introdotto il più recente ICD, possono essere utilizzante altre tassonomie, incoraggiando comunque di rendere possibile l’utilizzo dell’ICD-11 il prima possibile.

6.12b

L’esperienza di incongruenza di genere è nota e costante nel tempo (importante fare attività di assessment e fornire quante più informazioni possibili sul percorso di affermazione di genere e, soprattutto, sull’irreversibilità di alcuni trattamenti)

6.12c

L’adolescente dimostra di avere la maturità emotiva e intellettuale richiesta per dare il suo consenso/dissenso alle terapie. (Abilità richieste: comprensione della natura del trattamento, capacità di ragionamento sulle opzioni di trattamento e benefici/rischi, essere in grado di comprendere il significato delle decisioni prese, incluse quelle a lungo termine e i loro effetti, essere in grado di comunicare le proprie scelte)

6.12d

Gli eventuali disturbi mentali dell’adolescente che potrebbero interferire con i trattamenti o con la chiarezza della diagnosi o con la capacità di intendere e di volere sono stati approfonditi.

  • Quando un adolescente con gender diverse presenta forti tendenze suicide, disturbi alimentari, pratiche autolesioniste o altri disturbi mentali che mettono a rischio la sua salute, bisogna dare priorità alla sicurezza della persona.
  • La salute mentale può complicare l’assessment dello sviluppo dell’identità di genere e altri bisogni legati all’identità di genere.
  • La capacità di prendere decisioni riguardo al percorso di affermazione di genere che hanno conseguenze permanenti deve essere supportata da un pensiero orientato al futuro, con il supporto dei genitori/caregiver.
  • Quando ci si occupa di salute mentale durante un percorso di affermazione di genere è importante, ma non significa che le problematiche presenti debbano o possano essere risolti del tutto.

6.12e

L’adolescente è stato informato degli effetti legati alla riproduzione dei trattamenti proposti, tra cui la possibilità di andare incontro a infertilità e le possibili opzioni per preservarla.

6.12f

L’adolescente, per iniziare i trattamenti per la repressione dei cambiamenti puberali, deve aver raggiunto la Tanner stage 2 della pubertà.

6.12g

L’adolescente si è sottoposto ad almeno 12 mesi (o più) di terapia ormonale per l’affermazione di genere, per poter ottenere i risultati desiderati dalle operazioni chirurgiche (mastoplastica additiva, orchiectomia, vaginoplastica isterectomia, falloplastica, chirurgia estetica facciale) a meno che la terapia ormonale non sia desiderio della persona o ci siano problematiche legate alla salute.

 

Considerazioni relative all’età per le terapie ormonali e chirurgiche per gli adolescenti

A lungo l’età di per sé è stata considerata un indicatore di maturità cognitiva e psicosociale e utilizzata come un indicatore oggettivo per determinare la tempistica degli interventi (Ferguson et al., 2021). Alcuni trattamenti, in particolare quelli che comportano effetti permanenti, possono essere iniziati solo dopo il raggiungimento di una certa età.

La letteratura evidenzia come iniziare terapie di affermazione di genere con le persone più giovani che rientrano nei parametri indicati abbia effetti positivi. Rimane comunque poco da chiarire quali siano le tempistiche ottimali.

Le linee guida precedenti stabilivano che i trattamenti parzialmente reversibili di affermazione di genere potessero essere iniziati intorno ai 16 anni (Coleman et al., 2012; Hembree et al., 2009). Linee guida più recenti, invece, permettono di iniziare le terapie anche prima dei 16 anni, anche se ci sono pochi studi sulle persone adolescenti che hanno iniziato la terapia ormonale sostitutiva prima dei 14 anni.

Nonostante ci siano conferme sulla sicurezza dei trattamenti ormonali in età puberale, rimangono i dubbi riguardanti le conseguenze dell’esposizione agli ormoni nel tempo, ad esempio la diminuzione della densità ossea (aspetto che richiede approfondimento) (Klink, Caris et al., 2015; Finlayson et al., 2020; Schagen et al., 2020).

 

Capitolo 7 – Bambini

I seguenti Standards of Care riguardano i bambini con genere non conforme in età prepuberale e sono basati sui principi etici della ricerca e sulla letteratura. Nel seguente capitolo il termine HCP (health care professionals) è utilizzato in riferimento ai professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme. Il seguente capitolo utilizza il termine “genere non conforme” con la consapevolezza che la traiettoria dell’identità di genere non è lineare per le persone in età prepuberale, anche se lo è per alcune. Il termine “genere non conforme” include bambini transgender binari e con genere non conforme, così come quei bambini che alla fine non si identificheranno sempre come transgender. Il capitolo tratta aspetti legati a pratiche mediche e psicologiche appropriate per promuovere il benessere dei bambini con genere non conforme enfatizzando un approccio ecologico e sottolineando l’importanza della rete di supporto nello sviluppo di una sana identità di genere e benessere psicosociale. Si auspica che questo approccio sia utile per mitigare i potenziali rischi connessi alla salute mentale a cui le persone con genere non conforme sono esposte.

7.1

È importante che i professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme abbiano una formazione specifica sui temi di diversità di genere e sviluppo dell’identità di genere nei bambini e che abbiano almeno una conoscenza generale per quanto riguarda la diversità di genere durante il ciclo di vita. La conoscenza acquisita deve essere certificata e supportata dalla pratica e dalla supervisione di esperti.

 

7.2

È importante che i professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme vengano formati dal punto di vista teorico ed empirico e sviluppino expertise sui temi di salute mentale dei bambini e della famiglia durante lo sviluppo del bambino. I professionisti devono essere in grado di intervenire rispetto alla prevenzione di possibili traumi e promozione del benessere.

 

7.3

È importante che i professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme siano formati e sviluppino expertise riguardo lo spettro del disturbo di autismo e altre situazioni di neurodiversità o che collaborino con un esperto che abbia esperienza con bambini con genere non conforme neurodivergenti.

 

7.4

È importante che i professionisti che lavorano con i bambini con genere non conforme siano costantemente impegnati in un percorso di formazione personale sull’identità di genere dei bambini e sulle loro famiglie.

 

7.5

È importante che i professionisti che facciano attività di assessment con bambini con genere non conforme adottino un approccio multidisciplinare, in questo modo il percorso viene personalizzato, reso accessibile da più punti di vista e, in generale, è in linea con l’approccio ecologico e multidisciplinare qui proposto e incoraggiato. È importante avere un quadro chiaro della situazione: storia di vita del bambino e della famiglia, espressione di genere del bambino, salute mentale, sintomi di disforia di genere o incongruenza di genere o entrambi, isolamento sociale, supporto nel contesto allargato, aree di rischio, status di salute e socioeconomico della famiglia, storia di vita della famiglia, punti di forza e debolezza della famiglia e del bambino. Le informazioni sopracitate possono essere raccolte tramite: intervista, test, osservazione.

7.6

È importante che i professionisti che facciano attività di assessment con bambini con genere non conforme considerino aspetti rilevanti di sviluppo, quali funzionamento neurologico e cognitivo e sviluppo del linguaggio.

 

7.7

È importante che i professionisti che facciano attività di assessment con bambini con genere non conforme tengano conto dei fattori che possono vincolare l’identità e l’espressione di genere del bambino e/o della famiglia.

 

7.8

È importante che i professionisti che si occupano di salute mentale considerino attività di consulto o psicoterapia o entrambe per bambini con genere non conforme e la famiglia/caregiver quando famiglie e professionisti siano in accordo rispetto alla necessità di questo per il benessere del bambino e/o della famiglia. I casi in cui questi interventi si rendono necessari sono: evidenti sintomi di malessere psicologico nel bambino o la sua necessità di esplorare la propria identità di genere in un luogo protetto, situazioni in cui il bambino subisce pressione per esprimere la propria identità, situazioni in cui il bambino, anche per problematiche non relative al genere, trarrebbe comunque beneficio da attività di supporto per rafforzare le proprie risorse e capacità, oppure la necessità di supporto esterno può essere espressa direttamente dal bambino. Le famiglie si interessano a queste attività di consulto per ricevere supporto, poter offrire a loro volta supporto e avere maggiori informazioni in proposito ai temi relativi al genere.

 

7.9

È importante che i professionisti che offrono servizi di consulto e psicoterapia o entrambi a bambini con genere non conforme e alle loro famiglie lavorino anche sui contesti in cui il bambino è coinvolto e con gli altri individui importanti per il bambino in modo da sviluppare la sua resilienza e il suo benessere psicologico.

 

7.10

È importante che i professionisti che offrono servizi di consulto e psicoterapia o entrambi a bambini con genere non conforme e alle loro famiglie offrano un servizio appropriato all’età della persona con cui si incontrano sui temi dell’identità di genere e il suo sviluppo.

 

7.11

È importante che i professionisti, quando i bambini si avvicinano alla pubertà, diano informazioni ai bambini con genere non conforme e alle famiglie informazioni riguardanti terapie ormonali e gli effetti di queste sulla fertilità e sulle opzioni per preservare la fertilità.

 

7.12

È importante che i genitori/caregiver e professionisti rispondano in modo supportivo al desiderio dei bambini di essere riconosciuti secondo il genere che rispecchia quello che sentono proprio. Questo è un cambiamento che include anche la sfera sociale del bambino che cambierà: nome, pronomi, documenti, spogliatoi e bagni usati nei luoghi pubblici, partecipazione in attività, espressione di genere, comunicazione della propria identità di genere con gli altri. Tutti questi cambiamenti seguiranno le tempistiche individuali del bambino con genere non conforme.

7.13

È importante che i professionisti e i genitori/caregiver supportino i bambini nel continuare ad esplorare la propria identità di genere lungo il corso dell’età pre-puberale, indipendentemente dalla transizione sociale che potrebbe eventualmente comportare, dato che l’identità di genere dei bambini con genere non conforme può variare nel tempo.

 

7.14

È importante che i professionisti discutano dei possibili rischi e dei benefici che comporta la transizione del bambino con genere non conforme dal punto di vista sociale con le famiglie che la stanno considerando. È importante essere pronti a intervenire per promuovere costantemente il benessere del bambino monitorando il suo sentire e la sua esperienza nei contesti in cui vive. I professionisti devono essere pronti a guidare i genitori in questo percorso di supporto e aiuto al bambino, così come devono essere in grado di supportare il bambino.

 

7.15

È importante che i professionisti considerino di collaborare con altri professionisti e organizzazioni per promuovere il benessere dei bambini con genere non conforme e minimizzare le avversità a cui potrebbero andare in contro.

 

Capitolo 8 – Nonbinary

Il termine “nonbinary” è utilizzato come termine generale e omnicomprensivo di ogni forma di non conformità di genere. È una parola che acquisisce significato nel mondo occidentale, anche se a volte può essere impiegata anche per fare riferimento ai generi specifici di alcune culture e non occidentali. Con questo termine si fa riferimento alle persone che percepiscono la compresenza di più generi allo stesso momento o in momenti diversi (es. bigender), a quelle che non hanno una specifica identità di genere o hanno una identità di genere neutra (es. agender), a quelle che hanno un’identità di genere che unisce e mescola elementi di altri generi (es. demiboy, demigirl), e/o a quelle che hanno un’identità di genere variabile (es. genderfluid). Naturalmente, si tratta sempre di uno spettro di identità di genere su cui le persone si muovono a vari livelli. Esiste comunque anche l’identità di genere nonbinary.

Prima di questo specifico termine, ne sono stati usati altri, quali “genderqueer” (dagli anni ’80) e “transgender” per fare riferimento alle persone con genere non conforme, senza considerare il fatto che non tutte le persone con genere non conforme non si considerano transgender. Il termine nonbinary è quindi da preferire.

Nell’uso della lingua inglese, le persone nonbinary utilizzano pronomi quali: they/them, oppure i cosiddetti neopronomi (e/em/eir, ze/zir/hir, er/ers/erself), combinazioni di questi, oppure esclusivamente he/him o she/her oppure preferiscono evitare di utilizzare qualsivoglia pronome personale e limitarsi a usare il proprio nome. In altri contesti, diversi da quello inglese, si possono osservare altri tipi di adattamento linguistico oppure ancora in alcune culture già il linguaggio di per sé contempla una terminologia neutra (nel senso di non associata in modo diretto al genere o al sesso). Queste variazioni nel linguaggio influenzano l’esperienza di non binarismo di genere delle persone e la loro interazione con gli altri.

Recenti studi hanno messo in luce (Burgwal et al., 2019; James et al., 2016; Watson et al., 2020) che le persone nonbinary rappresentano tra il 25% e il 50% della popolazione transgender e nella maggior parte dei casi si tratta di giovani. Ancora, da altri studi è emerso che le persone  nonbinary sono in generale tendenzialmente più giovani degli uomini e delle donne transgender e, di solito, si tratta di persone AFAB. Queste osservazioni sono però da considerare con la dovuta cautela, data la complessità e varietà di variabili che possono influenzare la qualità, rappresentatività e accuratezza di queste ricerche.

 

Comprendere le identità di genere e le espressioni di genere in qualità di spettro non lineare

I generi nonbinary sono da tempo riconosciuti storicamente e dal punto di vista cross-culturale. Molte categorie di genere sono da considerarsi culturalmente specifici e non sono facilmente traducibili o comprensibili al di fuori di esse, sia dal punto di vista linguistico che da quello relativo al paradigma di genere della cultura occidentale. Il colonialismo occidentale ha giocato un ruolo cruciale nel ridefinire le categorie di genere delle culture imponendo i ruoli e le categorie di genere occidentali. Dagli anni ’50 il genere infatti è stato utilizzato per fare riferimento a categorizzazioni socialmente costruite relative a un sistema binario maschile/femminile. Ad oggi esiste un sistema con un range di generi molto più ampio, così come esistono varie espressioni e identità di genere. I concetti di “mascolinità”, “femminilità” e “androginia” possono essere espressi da persone con identità di genere differenti, binary o nonbinary.

Imparare a vedere l’identità e l’espressione di genere come uno spettro non lineare aiuta a comprendere e legittimare tutte quelle identità ed espressioni di genere, anche quelle che si discostano radicalmente dal binarismo e permettono alle identità di genere nonbinary di essere considerate nella loro legittimità e interezza, senza dover fare riferimento a “mascolinità” e “femminilità”. Questa ri-concettualizzazione risulta essere un aiuto anche e soprattutto per i professionisti che si occupano di identità ed espressione di genere, guidandoli nella configurazione dell’identità di genere specifica delle persone con cui lavorano.

Per analizzare il non-binarismo di genere e comprenderlo nella globalità del suo significato è fondamentale fare riferimento a contesti socio-culturali diversi e alla diversa esperienza delle persone all’interno di essi.

 

La necessità di poter accedere ai servizi di affermazione di genere

              Alcune persone nonbinary cercano servizi di cura di affermazione di genere per poter alleviare la disforia di genere attraverso interventi medici, mentre altri non ne sentono la necessità. Il ruolo del professionista è quello di fornire informazioni riguardo ai trattamenti e le terapie disponibili senza partire da preconcetti su cosa possa essere funzionale o meno per le persone. Le motivazioni che portano le persone a rivolgersi a questi servizi per iniziare un percorso di affermazione di genere sono varie e complesse e dovrebbero essere analizzate di volta in volta nel caso specifico. Il bisogno di interventi di tipo medico o chirurgico non sono presumibili dall’identità di genere o dall’espressione di genere della persona.

              A prescindere dalla generale difficoltà ad avere accesso a questi servizi che incontrano le persone transgender, sembra che le persone nonbinary abbiano maggiori difficoltà a trovare e ricevere supporto di questo tipo, abbiano più timore di essere vittima di pregiudizi da parte dei professionisti a cui si rivolgono e siano più restii a rivelare la propria identità al proprio terapeuta.

 

La necessità di ricevere il giusto supporto

              Offrire un servizio si affermazione di genere alle persone nonbinary, supera l’offrire la possibilità di iniziare una terapia ormonale o di fare interventi chirurgici e fa riferimento al supporto generale e totale della persona dal punto di vista della salute e dello sviluppo. Molto più che le persone transgender, le persone nonbinary riportano di sentirsi invalidati e che la loro identità è considerata “non vera”, “una fase” e raramente i loro pronomi vengono riconosciuti dagli altri e usati correttamente.

              La narrazione delle persone nonbinary è nettamente inferiore a quella di altri, per cui risulta spesso difficile riuscire a trovare i mezzi e i modi per esplorare la propria identità.

Interventi terapeutici per le persone nonbinary

              È fondamentale, anche in questi casi, offrire informazioni quanto più possibilmente complete sulle possibilità terapeutiche e sulle conseguenze associate, soprattutto se possono compromettere l’espressione di un particolare aspetto della propria identità di genere e se l’assunzione, in particolare se discontinua, di ormoni o di inibitori di ormoni può avere conseguenze dannose sulla salute e sul benessere della persone.

              In ogni caso, è necessario permettere a chi ne fa richiesta di avere accesso a tutte le informazioni relative a transizione sociale e terapie di affermazione di genere senza che queste siano per forza una la conseguenza dell’altra.

Le seguenti affermazioni/suggerimenti sono espresse alla luce di revisioni accurate delle informazioni disponibili, di assessment dei benefici e degli svantaggi, dei valori e delle preferenze di professionisti e pazienti, e dall’uso di risorse e dalla possibilità di essere messe in atto.

 

Affermazione 8.1

È importante che gli HCP offrano alle persone nonbinary assessment e trattamenti personalizzati che permettano loro di affermare la propria espressione di genere nonbinary.

Questo parte dal comprendere la visione personale della persona nonbinary della propria identità di genere, evitando preconcetti sull’identità ed espressione di genere della persona o la sua necessità di supporto. Anche la struttura dell’ambiente in cui la persona entra dovrebbe riflettere il clima di accoglienza e accettazione (es. toilette gender neutral), così come il personale con cui si interfaccia prima di incontrare l’HCP (es. trovare un’alternativa al chiamare per nome la persona). Si consiglia sempre agli HCP di utilizzare modalità che portino l’attenzione sui punti di forza della persona e riconoscere la singolarità dell’esperienza del singolo.

 

Affermazione 8.2

È importante gli HCP considerino terapie mediche (ormonali o chirurgiche) per le persone nonbinary, quando manca la “transizione sociale di genere”.

Molto spesso, nella cultura occidentale, la transizione sociale è un ostacolo per le persone nonbinary che devono interfacciarsi con un mondo ancora orientato verso la categorizzazione binaria dei generi e delle espressioni di genere, per cui esprimere la propria identità di genere nonbinary può essere un rischio per la persona.

 

Affermazione 8.3

È importante che gli HCP considerino di proporre di fare ricorso alla chirurgia come trattamento di affermazione di genere in assenza della terapia ormonale, a meno che la terapia ormonale non sia strettamente funzionale al trattamento chirurgico.

Non tutte le persone nonbinary hanno bisogno di trattamenti che accentuino caratteri “maschili” o “femminili” nella loro totalità, per questo spesso non è necessaria la terapia ormonale, quando si può ricorrere direttamente all’intervento chirurgico.

 

Affermazione 8.4

È importante che i gli HCP forniscano alle persone nonbinary informazioni sulle terapie ormonali e chirurgiche in modo completo e accurato anche per quanto riguarda gli effetti sulla fertilità e quindi che discutano con loro le possibilità per preservare questo aspetto prima di iniziare la terapia ormonale o che la persona si sottoponga all’intervento chirurgico.